Современные представления о розацеа
Розацеа – это распространённое дерматологическое заболевание, репрезентативные кожные высыпания которого мы можем видеть в том числе и у очень известных, публичных людей. Ошибочно розовые угри и красноту часто связывают с личностными особенностями или отражением эмоций человека, в то время как это проявления протекающего стадийно патологического процесса с периодами обострений и ремиссий, требующего адекватного лечения.
За основу написания данного материала был взят вебинар «Современные представления о розацеа», который был проведен в мае 2020.
Спикер: профессор А. Н. Львов, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии МНПЦДК ДМЗ.
Данные исследований свидетельствуют о том, что розацеа в США и Европе встречается у 2,4-22% людей. В Северной Европе этот показатель выше, что связано с большей распространенностью среди населения людей с 1 фототипом кожи по Фицпатрику, повышенной фоточувствительностью кожи. В России пациентов с розацеа примерно 5%. Другое дело, что не все проявления розацеа воспринимаются как болезнь, учитываются только запущенные случаи заболевания.
Определение
Розацеа (от латинского acne rosacea, розовые угри) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание преимущественно кожи лица, характеризующееся стадийностью клинических проявлений, прогредиентным течением, рефрактерностью к проводимой терапии (Потекаев Н. Н., 2007).
Розацеа – хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов (Клинические Рекомендации РОВДК, 2015 г. ).
Розацеа – хронический воспалительных дерматоз мультифакторной природы, в основе развития которого преобладают ангионевроз и иммунные нарушения (Круглова Л. С., 2017 г. ).
Патогенез розацеа
В основе развития розацеа лежат расстройства тонуса поверхностных сосудов кожи, прежде всего лица, вначале временное, а затем и постоянное депонирование в них крови, что обусловлено действием различных экзогенных и эндогенных факторов:
- Внешние воздействия (температура, влажность, ветер, инсоляция).
- Инфекционные (роль клещей Demodex folliculorum).
- Заболевания ЖКТ.
- Эндокринные нарушения.
- Психо- и неврологические факторы.
- Иммунологические нарушения.
- Сосудистая патология.
Наследственная предрасположенность к развитию заболевания отмечается у 46% людей с розацеа.
Нейроиммунные и нейроваскулярные механизмы формирования розацеа, инфекционную теорию развития сосудистой патологии, вклад Хеликобактер пилори, клеща Демодекса, эндокринных заболеваний подробно рассмотрены в ходе вебинара «Современные представления о розацеа», который проводил в мае 2020 года профессор Львов А. Н. Записи этого и других вебинаров в доступны нашим подписчикам. Заполняйте поля в форме ниже и получите доступ к материалам прямо сейчас.
Клиника розацеа
Классификация 1976 года включает 4 основные и ряд особых особых форм:
- Эритематозная.
- Папулезная.
- Пустулезная.
- Инфильтративно-продуктивная (ринофима).
- Особые формы: кистозная, гранулематозная и проч.
Эта классификация простая и понятная. Она стадийная и отражает внешние кожные проявления. Она пересекается с немецкой систематикой, где помимо перечисленных выше форм выделяется ещё прерозацеа или стадия 0, стадия приливной эритемы.
Критерии диагностики розацеа
Основные критерии:
- Нестойкая эритема.
- Стойкая эритема.
- Телеангиоэктазии.
- Папулы/пустулы.
Дополнительные критерии:
- Жжение/покалывание/отёк лица.
- Сухость кожи лица.
- Воспалительные бляшки.
- «Глазные» симптомы.
- Формирование фиматозных изменений.
В 2002 году группа экспертов под руководством J. Wilkin, США, опубликовало Руководство по критериям диагностики розацеа, которое описывало 4 подтипа данного заболевания:
Подтип I, эритематозно-телеангиоэктатический
Характеризуется возникновением сперва транзиторной, усиливающейся приливами, а затем стойкой эритемы, расположенной преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа. На фоне эритемы у больных появляются телеангиоэктазии различного диаметра. Большая часть больных предъявляет жалобы на ощущение жжения и покалывания в области эритемы.
Проявления заболевания усиливаются при воздействии низких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения. Даже индифферентные кремы и солнцезащитные препараты могут вызывать усиление воспалительных проявлений.
Характеристика тяжести течения эритематозно-телеангиоэктатического подтипа розацеа.
Клинические проявления | Лёгкое течение | Среднетяжелое течение | Тяжёлое течение |
Эритема | Не значительная сначала, не стойкая, а затем стойкая эритема | Умеренная стойкая эритема | Выраженная эритема |
Приливы | Редкие эпизоды внезапного покраснения | Частые эпизоды внезапного покраснения | Частые продолжительные эпизоды внезапного покраснения |
Телеангиоэктазии | Мелкие, едва заметные телеангиоэктазии | Заметные телеангиоэктазии | Множественные заметные телеангиоэктазии |
Подтип II, папуло-пустулезный
Характеризуется аналогичной клинической картиной, однако при этом типе розацеа больные, как правило, не предъявляют жалоб со стороны эритемы. Пациентов преимущественно беспокоят папулезные и пустулезные высыпания. Они характеризуются яркой красной окраской и перифолликулярным расположением. Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пустулой. Возможно формирование стойкого отека по месту распространения эритемы, что чаще встречается у мужчин.
Характеристика тяжести течения папуло-пустулезного подтипа.
Лёгкое течение | Среднетяжелое течение | Тяжёлое течение |
Малое количество папул/пустул | Умеренно количество папул/пустул | Множественные папулы/пустулы, которые могут сливаться в бляшки |
Подтип III, фиматозный
Характеризуется значительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи. Возникновение таких изменений на коже носа называют ринофимой, подбородка гнатофимой, ушных раковин (бывает и монолатеральным) отофимой, век блефарофимой.
Различают 4 гистопатологических варианта:
- Гландулярный.
- Фиброзный.
- Фиброангиоматозный.
- Актинический.
Характеристика тяжести течения фиматозного розацеа (ринофима).
Лёгкое течение | Среднетяжелое течение | Тяжёлое течение |
Лёгкая эритема, незначительный отёк, расширенные устья сально-волосяного аппарата (поры) | Умеренная эритема, умеренный отёк, увеличение носа, умеренная гиперплазия тканей носа | Выраженная эритема, выраженное увеличение носа, значительное разрастание тканей носа |
Подтип IV, глазной
Может быть изолированное поражение. Изменения могут варьировать от незначительного покраснения до блефарита и эписклерита.
Лёгкое течение | Среднетяжелое течение | Тяжёлое течение |
Незначительные сухость, зуд, незначительная конъюнктивальная инъекция | Жжение, пощипывание, блефарит, халязион или гордеолум, умеренная конъюнктивальная инъекция, конъюнктивальные телеангиоэктазии | Боль, светобоязнь, выраженный блефарит, эписклерит, конъюнктивальная и перикорнеальная инъекция, конъюнктивальные телеангиоэктазии |
Перекрывание симптомов различных подтипов розацеа
В клинической практике у пациентов часто присутствует сочетание симптомов, характерных более чем для одного из подтипов. Эритематозно-телеангиоэктатический подтип часто эволюционирует в папуло-пустулезный. Папуло-пустулезный нередко дополняется глазной симптоматикой и т. д.
Особенности проведения дифференциальной диагностики розацеа профессор Львов А. Н. рассмотрел в ходе вебинара «Современные представления о розацеа». Чтобы получить запись онлайн-лекции, заполните поля в форме ниже. Материалы представляются нашим подписчикам абсолютно бесплатно.
Основополагающие принципы успешного ведения пациентов с розацеа
Общее лечение:
- Тетрациклин (Доксициклин).
- Макролиды (Эритромицин).
- Метронидазол.
- Изотретиноин при тяжёлых формах розацеа курсом 4-6 месяцев.
Наружное лечение:
- Примочки с настоями трав, резорцином, адреналином и проч.
- Индифферентные кремы на оливковом масле.
- Кремы, гели, пасты с метронидазолом.
- Пасты, содержащие 2-5% дёгтя, ихтиола, серы, ихтиоловые и серные болтушки.
- Препараты азелаиновой кислоты.
- Наружные ретиноиды, в том числе препараты третиноина.
- Лечебная косметика.
Влияние стероидов на течение розацеа
Локальное применение стероидов на коже лица усугубляет ситуацию. Наружные стероиды обладают ангиотропным действием, приводят к изменению микробиоты лица, повреждению коллагена.
Препараты помогают на первых порах, а затем наружные стероиды с каждым нанесением действуют все хуже и хуже. После резкой отмены возникает «феномен отскока», который клинически ярок и плохо переносится пациентами. Это одна из причин, почему дерматологии разных странах настаивают на рецептурном отпуске кортикостероидных препаратов.
Global Rosacea COnsensus (ROSCO) – Глобальный консенсус по диагностике и лечению розацеа, 2016 год
- Рекомендации ROSCO – совокупное мнение 17-ти экспертов-дерматологов из Северной и Южной Америки, Европы, Азии и Африки.
- Рекомендации, разработанные ROSCO, имеют высокий уровень доказательности (73 литературных источника из PubMed).
- Препараты первой линии для лечения розацеа следует подбирать пациенту индивидуально с учётом клинической картины. При сочетании нескольких клинических проявлений терапия должна включать более одного препарата, а также ежедневный уход за кожей лица, физиотерапевтические процедуры.
Новые препараты и схемы лечения, приведённые в Рекомендациях, можно найти на слайдах вебинара «Современные представления о розацеа» профессора Львова А. Н. Чтобы получить запись бесплатно, становитесь нашим подписчиков, следите за анонсами новых лекций, предлагайте темы, которые вам интересны.
Физиотерапевтическое лечение розацеа
С переменным успехом для лечения розацеа применяется криотерапия, плазматерапия и некоторые другие методы. Получить стойкий выраженный эффект позволяют медицинские косметологическая лазеры.
Лазеры, применяемые в лечении сосудистой патологии:
- Nd:YAG-лазер (1064 нм).
- Лазер на красителях (585 нм).
- КТФ лазер (532 нм).
- Лазер на парах меди (578 нм).
- Импульсный лазер на красителях (577, 585 нм).
- IPL-технологии (широкополосный свет).
Неодимовый лазер и импульсный лазер на красителях в силу своего действия являются предпочтительными:
- Высокая эффективность (селективный фототермолиз, основной хромофор – гемоглобин).
- Безопасность. Минимальное повреждающее действие на окружающие ткани, длительность импульса меньше времени тепловой релаксации основного хромофора.
Система Cynergy объединяет в себе импульсный лазер на красителях (PDL, 585-597 нм) и неодимовый лазер (Nd:YAG, 1064 нм). Технология MultiPlex позволяет комбинировать PDL и YAG излучения в последовательном импульсе.
Реальные случаи лечения пациентов с розацеа, фото до и после, правила назначения местного лечения на время сеансов лазеротерапии представлены на вебинаре «Современные представления о розацеа», который мы дарим всем нашим новым и старым подписчикам.