Современные представления о розацеа

Розацеа – это распространённое дерматологическое заболевание, репрезентативные кожные высыпания которого мы можем видеть в том числе и у очень известных, публичных людей. Ошибочно розовые угри и красноту часто связывают с личностными особенностями или отражением эмоций человека, в то время как это проявления протекающего стадийно патологического процесса с периодами обострений и ремиссий, требующего адекватного лечения.

За основу написания данного материала был взят вебинар «Современные представления о розацеа», который был проведен в мае 2020.

Спикер: профессор А. Н. Львов, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии МНПЦДК ДМЗ.

Данные исследований свидетельствуют о том, что розацеа в США и Европе встречается у 2,4-22% людей. В Северной Европе этот показатель выше, что связано с большей распространенностью среди населения людей с 1 фототипом кожи по Фицпатрику, повышенной фоточувствительностью кожи. В России пациентов с розацеа примерно 5%. Другое дело, что не все проявления розацеа воспринимаются как болезнь, учитываются только запущенные случаи заболевания.

Определение

Розацеа (от латинского acne rosacea, розовые угри) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание преимущественно кожи лица, характеризующееся стадийностью клинических проявлений, прогредиентным течением, рефрактерностью к проводимой терапии (Потекаев Н. Н., 2007).

Розацеа – хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов (Клинические Рекомендации РОВДК, 2015 г. ).

Розацеа – хронический воспалительных дерматоз мультифакторной природы, в основе развития которого преобладают ангионевроз и иммунные нарушения (Круглова Л. С., 2017 г. ).

Патогенез розацеа

В основе развития розацеа лежат расстройства тонуса поверхностных сосудов кожи, прежде всего лица, вначале временное, а затем и постоянное депонирование в них крови, что обусловлено действием различных экзогенных и эндогенных факторов:

• Внешние воздействия (температура, влажность, ветер, инсоляция).
• Инфекционные (роль клещей Demodex folliculorum).
• Заболевания ЖКТ.
• Эндокринные нарушения.
• Психо- и неврологические факторы.
• Иммунологические нарушения.
• Сосудистая патология.

Наследственная предрасположенность к развитию заболевания отмечается у 46% людей с розацеа.

Нейроиммунные и нейроваскулярные механизмы формирования розацеа, инфекционную теорию развития сосудистой патологии, вклад Хеликобактер пилори, клеща Демодекса, эндокринных заболеваний подробно рассмотрены в ходе вебинара «Современные представления о розацеа», который проводил в мае 2020 года профессор Львов А. Н. Записи этого и других вебинаров в доступны нашим подписчикам. Заполняйте поля в форме ниже и получите доступ к материалам прямо сейчас.

Клиника розацеа

Классификация 1976 года включает 4 основные и ряд особых особых форм:

• Эритематозная.
• Папулезная.
• Пустулезная.
• Инфильтративно-продуктивная (ринофима).
• Особые формы: кистозная, гранулематозная и проч.

Эта классификация простая и понятная. Она стадийная и отражает внешние кожные проявления. Она пересекается с немецкой систематикой, где помимо перечисленных выше форм выделяется ещё прерозацеа или стадия 0, стадия приливной эритемы.

Критерии диагностики розацеа

Основные критерии:

• Нестойкая эритема.
• Стойкая эритема.
• Телеангиоэктазии.
• Папулы/пустулы.

Дополнительные критерии:

• Жжение/покалывание/отёк лица.
• Сухость кожи лица.
• Воспалительные бляшки.
• «Глазные»  симптомы.
• Формирование фиматозных изменений.

В 2002 году группа экспертов под руководством J. Wilkin, США, опубликовало Руководство по критериям диагностики розацеа, которое описывало 4 подтипа данного заболевания:

Подтип I, эритематозно-телеангиоэктатический

Характеризуется возникновением сперва транзиторной, усиливающейся приливами, а затем стойкой эритемы, расположенной преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа. На фоне эритемы у больных появляются телеангиоэктазии различного диаметра. Большая часть больных предъявляет жалобы на ощущение жжения и покалывания в области эритемы.

Проявления заболевания усиливаются при воздействии низких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения. Даже индифферентные кремы и солнцезащитные препараты могут вызывать усиление воспалительных проявлений.

Характеристика тяжести течения эритематозно-телеангиоэктатического подтипа розацеа.

Подтип II, папуло-пустулезный

Характеризуется аналогичной клинической картиной, однако при этом типе розацеа больные, как правило, не предъявляют жалоб со стороны эритемы. Пациентов преимущественно беспокоят папулезные и пустулезные высыпания. Они характеризуются яркой красной окраской и перифолликулярным расположением. Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пустулой. Возможно формирование стойкого отека по месту распространения эритемы, что чаще встречается у мужчин.

Характеристика тяжести течения папуло-пустулезного подтипа.

Подтип III, фиматозный

Характеризуется значительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи. Возникновение таких изменений на коже носа называют ринофимой, подбородка гнатофимой, ушных раковин (бывает и монолатеральным) отофимой, век блефарофимой.

Различают 4 гистопатологических варианта:

• Гландулярный.
• Фиброзный.
• Фиброангиоматозный.
• Актинический.

Характеристика тяжести течения фиматозного розацеа (ринофима).

Подтип IV, глазной

Может быть изолированное поражение. Изменения могут варьировать от незначительного  покраснения до блефарита и эписклерита.

Перекрывание симптомов различных подтипов розацеа

В клинической практике у пациентов часто присутствует сочетание симптомов, характерных более чем для одного из подтипов. Эритематозно-телеангиоэктатический подтип часто эволюционирует в папуло-пустулезный. Папуло-пустулезный нередко дополняется глазной симптоматикой и т. д.

Особенности проведения дифференциальной диагностики розацеа профессор Львов А. Н. рассмотрел в ходе вебинара «Современные представления о розацеа». Чтобы получить запись онлайн-лекции, заполните поля в форме ниже. Материалы представляются нашим подписчикам абсолютно бесплатно.

Основополагающие принципы успешного ведения пациентов с розацеа

Общее лечение:

• Тетрациклин (Доксициклин).
• Макролиды (Эритромицин).
• Метронидазол.
• Изотретиноин при тяжёлых формах розацеа курсом 4-6 месяцев.

Наружное лечение:

• Примочки с настоями трав, резорцином, адреналином и проч.
• Индифферентные кремы на оливковом масле.
• Кремы, гели, пасты с метронидазолом.
• Пасты, содержащие 2-5% дёгтя, ихтиола, серы, ихтиоловые и серные болтушки.
• Препараты азелаиновой кислоты.
• Наружные ретиноиды, в том числе препараты третиноина.
• Лечебная косметика.

Влияние стероидов на течение розацеа

Локальное применение стероидов на коже лица усугубляет ситуацию. Наружные стероиды обладают ангиотропным действием, приводят к изменению микробиоты лица, повреждению коллагена.

Препараты помогают на первых порах, а затем наружные стероиды с каждым нанесением действуют все хуже и хуже. После резкой отмены возникает «феномен отскока», который клинически ярок и плохо переносится пациентами. Это одна из причин, почему дерматологии разных странах настаивают на рецептурном отпуске кортикостероидных препаратов.

 Global Rosacea COnsensus (ROSCO) – Глобальный консенсус по диагностике и лечению розацеа, 2016 год

• Рекомендации ROSCO – совокупное мнение 17-ти экспертов-дерматологов из Северной и Южной Америки, Европы, Азии и Африки.
• Рекомендации, разработанные ROSCO, имеют высокий уровень доказательности (73 литературных источника из PubMed).
• Препараты первой линии для лечения розацеа следует подбирать пациенту индивидуально с учётом клинической картины. При сочетании нескольких клинических проявлений терапия должна включать более одного препарата, а также ежедневный уход за кожей лица, физиотерапевтические процедуры.

Новые препараты и схемы лечения, приведённые в Рекомендациях, можно найти на слайдах вебинара «Современные представления о розацеа» профессора Львова А. Н. Чтобы получить запись бесплатно, становитесь нашим подписчиков, следите за анонсами новых лекций, предлагайте темы, которые вам интересны.

Физиотерапевтическое лечение розацеа

С переменным успехом для лечения розацеа применяется криотерапия, плазматерапия и некоторые другие методы. Получить стойкий выраженный эффект позволяют медицинские косметологическая лазеры.

Лазеры, применяемые в лечении сосудистой патологии:

• Nd:YAG-лазер (1064 нм).
• Лазер на красителях (585 нм).
• КТФ лазер (532 нм).
• Лазер на парах меди (578 нм).
• Импульсный лазер на красителях (577, 585 нм).
• IPL-технологии (широкополосный свет).

Неодимовый лазер и импульсный лазер на красителях в силу своего действия являются предпочтительными:

• Высокая эффективность (селективный фототермолиз, основной хромофор – гемоглобин).
• Безопасность. Минимальное повреждающее действие на окружающие ткани, длительность импульса меньше времени тепловой релаксации основного хромофора.

Система Cynergy объединяет в себе импульсный лазер на красителях (PDL, 585-597 нм) и неодимовый лазер (Nd:YAG, 1064 нм). Технология MultiPlex позволяет комбинировать PDL и YAG излучения в последовательном импульсе.

Реальные случаи лечения пациентов с розацеа, фото до и после, правила назначения местного лечения на время сеансов лазеротерапии представлены на вебинаре «Современные представления о розацеа», который мы дарим всем нашим новым и старым подписчикам.