Эффективность двухволнового лазера в лечении винных пятен: ретроспективное исследование

Periyasamy MK, Sekar CS, Rai R.

Индийский онлайн-журнал дерматологии, 01 июля 2019 г., 10 (4): 418-421 DOI: 10.4103 / idoj.idoj_483_18 PMID: 31334061 PMCID: PMC6615402

Ссылка на исходную публикацию https://europepmc.org/article/MED/31334061

Абстрактс

Обоснование

Винные пятна (пламенеющий невус) только частично и поверхностно удаляются импульсным лазером на красителе (PDL) из-за ограниченной глубины проникновения лазерного излучения. Импульсный неодимовый Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм имеет большую глубину проникновения и используется для удаления сосудов, которые располагаются на коже на значительной глубине. Лазерный аппарат, способный объединять лазерное излучение с двумя разными длинами волн в один последовательный импульс (ДВЛ), сочетает импульсный лазер на красителе PDL и  неодимовый Nd: YAG с длинами волн 595 и 1064 нм соответственно. Такой лазерный аппарат может быть более эффективным в лечении глубоко расположенных на коже винных пятен и сосудистых ангиом благодаря синергетическому эффекту. Цель этого исследования — оценка эффективности и безопасности ДВЛ при лечении винных пятен курсом из пяти процедур.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 11 пациентов с пламенеющими невусами, расположенными на голове и шее. Каждый пациент прошел не менее 5 сеансов лазерного лечения с применением ДВЛ. Интервалы между процедурами составляли 1 месяц. Оценка терапевтического ответа и внешнего улучшения производилась по шкале от 0 до 4 путем сравнения фотографий, сделанных до и после 5 сеансов лазеротерапии.

Полученные результаты

Из 11 пациентов у 5 (45,45%) наблюдалось улучшение состояния кожи более чем на 70%. К концу пяти сеансов 6 из 11 пациентов (54,54%) имели улучшение на 40-70% без каких-либо побочных эффектов, включая точечные кровоизлияния на коже.

Заключение

Лазерный аппарат, объединяющий две длины волны в один последовательный импульс, обеспечивает хорошие результаты при удалении винных пятен. Такие последовательные импульсы обеспечивают одинаково эффективное воздействие на поверхностные и глубоко расположенные слои сосудистой ангиодисплазии, в том числе толстые, узловатые, трудно поддающиеся лечению патологически расширенные сосуды. ДВЛ безопасен и эффективен. Его можно рекомендовать в качестве оптимального метода удаления винных пятен.

Изображения

Ключевые слова: Nd:YAG-лазер с двойной последовательностью длины волны, PDL, винные пятна, сосудистые лазеры.

Вступление

Импульсный лазер на красителе (PDL) является золотым стандартом удаления винных пятен (ВП) [1]. PDL уже много лет используется для лечения сосудистых поражений. Он разрушает ткани-мишени по принципу селективного фототермолиза [2]. Почти 25-50% поражений, обработанных одним PDL, не демонстрируют значительного улучшения даже после многих сеансов лечения. Импульсный Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм имеет большую глубину проникновения, которая составляет от 5 до 6 мм, и намного эффективнее удаляет более глубокие крупные сосуды [3]. Сосудистые поражения разного размера, плотности, цвета и глубины могут не реагировать ни на PDL, ни на Nd:YAG [4].

Двухволновой лазер, который сочетает в себе PDL/Nd:YAG с длиной волны 595/1064 нм и объединяет две длины волны в один последовательный импульс, был предложен в качестве альтернативного метода лечения винных пятен. ДВЛ доказал свою эффективность в удалении участков сосудистой ангиодисплазии. Такой аппарат производит лазерное излучение с двумя  разными длинами волн [5]. Объединение двух длин волн в один последовательный импульс дает возможность значительно повысить эффективность воздействия при более низкой плотности энергии, получить хороший терапевтический ответ с меньшим количеством побочных эффектов [6].

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование было проведено в нашем отделении дерматологии после получения одобрения в институциональном комитете по этике. В исследование были включены 11 пациентов с пламенеющими невусами, расположенными на голове и шее. Пациенты проходили лечение на аппарате ДВЛ (система Cynergy, Cynosure Corp, Вестфорд, Массачусетс, США) в течение как минимум 5 сеансов с интервалом в месяц.

Настройки аппарата были одинаковыми для всех пациентов: флюенс — от 4 до 10 Дж/см2, длительность импульса — от 0,5 до 40 мс для PDL, флюенс — от 20 до 50 Дж/см2, длительность импульса — от 15 до 40 мс для Nd:YAG. Размер пятна 7 или 10 мм использовался с задержкой между импульсами в 1 секунду для обеспечения достаточного охлаждения тканей. Устройство воздушного охлаждения (Cynosure smart cool, США) прикреплялось к лазерной рукоятке для подачи струи охлажденного влажного воздуха на обрабатываемый участок эпидермиса.

Оценка терапевтического ответа и оценка визуального улучшения проводились по шкале от 0 до 4 путем сравнения фотографий, сделанных до лечения и после 5 сеансов лазеротерапии. Оценка 0 — улучшение менее 20%, оценка 1 — улучшение от 21 до 40%, оценка 2 — улучшение от 41 до 60%, оценка 3 — улучшение от 61 до 80%, оценка 4 —   более 80% улучшения.

Полученные результаты

Из 11 пациентов 8 были женщинами, 3 — мужчинами в возрасте от 18 до 44 лет. У одного пациента пламенеющий невус располагался на шее, у 10 пациентов — на лице [рис. 1а]. Улучшение внешнего вида пораженной области после пяти сеансов лазеротерапии отражено в таблице 1.

У 5 пациентов из 11 (45,45%) улучшение составило 70% и более. У 1 пациента было достигнуто улучшение на  90% [рис. 1b], у 2 пациентов улучшение составило 80%, у 2 пациентов — 70%. У 6 из 11 пациентов (54,54%) улучшение наблюдалось на 40-70%. У 4 пациентов  улучшение составило 50%, а у 2 пациентов — 40%.

Таблица 1. Результаты лечения сосудистых невусов после 5 сеансов лазеротерапии

У 7 из 11 пациентов участки поражения были плоские и имели насыщенный красный цвет, еще у 4 человек на поверхности сосудистого невуса имелись уплотнения, которые значительно возвышались над окружающими неизмененными тканями [рис. 2а] лица и шеи. Лазеротерапия винных пятен с возвышающимися участками дала отличные результаты: у одного пациента улучшение составило 80% [рис. 2b], еще у одного — 70%, у двух пациентов — 50%. Внешний вид толстых узловых образований на шее пациента улучшился на 70% [рис. 3а] после 5 сеансов лазерного лечения с интервалом в месяц.

В ходе лечения с применением ДВЛ не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, в том числе кровоизлияний на коже.

Обсуждение

Пламенеющий невус в самом начале имеет вид светло-розового пятна с неровными краями. По мере прогрессирования эктазии сосудов цвет пятна может стать темно-пурпурным. Винные пятна обычно располагаются в сосочковом и ретикулярном слоях дермы. Если одновременно с необратимой деформацией сосудов происходит гипертрофия мягких тканей, сосудистое образование начинает выступать над поверхностью неизмененной кожи, становится бугристым или узловатым.

Доступны различные методы винных пятен, в том числе с использованием импульсного лазера на красителе, Nd:YAG-лазера и высокоинтенсивного импульсного света (IPL). Некоторые сосудистые лазеры, которые использовались ранее, например, аргоновый, лазеры на парах меди, криптоновый лазер, вызывали большое количество побочных эффектов, в первую очередь дисхромии и рубцевание [7].

ДВЛ работает по принципу селективного фототермолиза. Это процесс, при котором целевая ткань поглощает фотоны, нагревается и полностью разрушается, в то время как окружающие ее структуры остаются относительно сохранными. В случае винных пятен в качестве мишеней выступают расширенные капилляры диаметром 10-500 мкм и посткапиллярные венулы, расположенные в поверхностных и глубоких слоях дермы [8].

PDL имеет небольшую глубину проникновения и, следовательно, не дает ожидаемого эффекта при удалении глубоко расположенных сосудистых невусов с узловыми образованиями. За прошедшие годы в исходную систему PDL внесены изменения, которые призваны преодолеть эти недостатки.

Обычно пламенеющий невус проникает в дерму на 3-5 мм, а PDL эффективен только на глубине до 2 мм. Сосуды, которые расположены глубже 2 мм, могут быть не полностью удалены в ходе лечения. В этом случае спустя время они снова заполняются кровью.

Для термокоагуляции глубоких сосудов требуется высокая энергия, и, следовательно, эпидермис должен быть защищен. Чтобы минимизировать повреждение кератиноцитов и меланоцитов в ходе процедуры. Именно поэтому система охлаждения является обязательной частью всех сосудистых лазеров [8].

ДВЛ — это новая концепция, которая предполагает использование двух длин волн, последовательно излучаемых одним и тем же светопроводящим волокном с предварительно выбранной задержкой между двумя импульсами. Энергия PDL излучается первой, преобразуя оксигемоглобин в метгемоглобин. Метгемоглобин имеет в три раза более высокий коэффициент поглощения по отношению к длине волны Nd:YAG, чем оксигемоглобин. Заранее выбранная задержка позволит метгемоглобину проникнуть глубоко в кровеносные сосуды. Импульс Nd:YAG-лазер подается через несколько миллисекунд после импульса PDL, что позволяет снизить флюенс облучения и тем самым уменьшить риск побочных эффектов [1].

Обычно пламенеющий невус выглядит розовым в младенчестве, а в зрелом возрасте становится красным. Без лечения винные пятна, как правило, темнеют с возрастом, в них могут развиваться узелки и утолщенные участки. Раннее лечение дает более оптимальные результаты у всех без исключения пациентов. Гораздо быстрее можно увидеть результаты, если начать лечение лазером в более раннем возрасте [8].

Зоран Баркот и соавторы заявили, что после лечения с использованием PDL у 65% пациентов степень осветления пораженных участков составила от 50% до 90%, а в 15% случаев после ряда индивидуальных сеансов лазеротерапии с интервалами между сеансами в 2-3 месяца степень осветления составила 90%. Для достижения значительного осветления сосудистых невусов потребовалось от 8 до 10 процедур [9].

Tina Alster и соавторы доказали, что использование лазера с двумя длинами волн 595/1064 нм обеспечивает постепенное осветление винных пятен, которые ранее не поддавались лечению PDL. Умеренное клиническое улучшение наблюдалось у 12 из 25 субъектов (48%), небольшое улучшение — у 13/25 субъектов (52%). Общее количество процедур составило от 2 до 7. Из числа побочных эффектов наблюдались эритема, отек и кровоизлияния на коже. Изредка наблюдалось образование пузырьков без рубцевания или пигментных изменений [10].

Badawi и соавторы провели исследование с участием 20 пациентов с узловатыми и гипертрофированными винными пятнами и сообщили, что среднее улучшение составило 70% после 4 сеансов лечения с интервалом в 3-4 недели  [11]. Barton и соавторы продемонстрировали, что последовательное применение лазеров с длинами волн 532 и 1064 нм вызывало необратимое повреждение сосудов. При этом два импульса по отдельности оказывали незначительное влияние или не оказывали никакого эффекта [12].

Alster и соавторы заявили, что ДВЛ лучше всего использовать для более темных, толстых, узловатых, не поддающихся лечению винных пятен, тогда как PDL — отдельно для поверхностно расположенных светло-розовых образований, а лазер Nd:YAG — для пациентов с более темным оттенком кожи. Частота лазерного лечения в литературе более вариабельна: от нескольких недель до нескольких месяцев. Пациенты с темным типом кожи имеют повышенный риск гипо- или гиперпигментации, поэтому использование технологии ДВЛ может принести больше пользы [13].

Koster и соавторы продемонстрировали, что курс процедур приводит к удалению 50-90% площади винного пятна примерно с 10%-ым улучшением за сеанс лечения. Лучшие результаты наблюдались при использовании ДВЛ по сравнению с одним PDL в случаях пигментных пятен, которые были устойчивы к другим методам лечения [14]. В этом исследовании из 11 пациентов 5 пациентов (45,45%) имели улучшение более чем на 70%, 6 пациентов (54,54%) — на 40-70% после 5 сеансов, и после каждого лазерного лечения у всех пациентов отмечалось прогрессирующее осветление очага поражения без каких-либо побочных эффектов.

Заключение

Лазерный аппарат, способный объединять две длины волны в последовательный лазерный импульс, демонстрирует хорошие результаты в удалении винных пятен. Последовательный импульс проникает глубже в ткани и эффективно удаляет более толстые, узловатые, трудно поддающиеся лечению сосудистые невусы. ДВЛ безопасен и эффективен, и его можно рекомендовать в качестве метода удаления винных пятен.

Информированное согласие пациента

Авторы подтверждают, что они получили все соответствующие формы согласия пациентов на публикацию их изображений и другой клинической информации в журнале. Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, что будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована.

Финансовая поддержка и спонсорство

Не оказывалась.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Я хочу поблагодарить моих самых уважаемых бывших профессоров доктора Ч. Р. Шриниваса, доктора Кумаресана за то, что они вдохновили меня на работу над этой публикацией, давая технические рекомендации.

References

1. Taylor MB, Samolitis NJ. MultiPlex 1064/585 nm laser treatment of vascular lesions. Lasers Surg Med. 2007;1:79-9. [Google Scholar]
2. Wang T, Chen D, Yang J, Ma G, Yu W, Lin X. Safety and efficacy of dual wavelength laser (1064+595 nm) for treatment of non treated portwine stains. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:260-4. [Abstract] [Google Scholar]
3. Borges da Costa J, Boixeda P, Moreno C, Santiago J. Treatment of resistant port-wine stains with a pulsed dual wavelength 595 and 1064 nm laser: A histochemical evaluation of the vessel wall destruction and selectivity. Photomed Laser Surg. 2009;27:599-605. [Abstract] [Google Scholar]
4. Chang HS, Kim YG, Lee JH. Treatment using a long pulsed Nd:YAG laser with a pulsed dye laser for four cases of blebbed port wine stains. Ann Dermatol. 2011;1:75-8. [Europe PMC free article] [Abstract] [Google Scholar]
5. Walsh BM. Dual wavelength lasers. Laser Physics. 2010;20:622–34. [Google Scholar]
6. Li G1, Sun J, Shao X, Sang H, Zhou Z. The effects of 595- and 1064-nm lasers on rooster comb blood vessels using dual-wavelength and multi-pulse techniques. Dermatol Surg. 2011;37:1473-9. [Abstract] [Google Scholar]
7. Srinivas CR, Kumaresan M. Lasers for vascular lesions: Standard guidelines of care. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77:349-68. [Abstract] [Google Scholar]
8. Brightman LA, Geronemus RG, Reddy KK. Laser treatment of port-wine stains. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:27-33. [Europe PMC free article] [Abstract] [Google Scholar]
9. Barčot Z, Župančić B. Pulsed dye laser treatment of vascular lesions in childhood. Acta Dernatovenerol Croat. 2010;18:201–8. [Abstract] [Google Scholar]
10. Alster TS, Tanzi EL. Combined 595-nm and 1,064-nm laser irradiation of recalcitrant and hypertrophic port-wine stains in children and adults. Dermatol Surg. 2009;35:914-8. [Abstract] [Google Scholar]
11. Badawi A, Atteya A, Salah M, Samy N, Rafei M. The combination of pulsed dye and neodemium yag lasers in treatment of nodular and thick port-wine stains. Lasers Surg Med. 2007;1:39. [Google Scholar]
12. Barton JK, Frangineas G, Pummer H, Black JF. Cooperative phenomena in two-pulse, two-color laser photocoagulation of cutaneous blood vessels. Photochem Photobiol. 2001;73:642-50. [Abstract] [Google Scholar]
13. Alster TS, Railan D. Laser treatment of vascular birthmarks. J Craniofac Surg. 2006;17:720-3. [Abstract] [Google Scholar]
14. Koster PH, van der Horst CM, Bossuyt PM, van Gemert MJ. Prediction of portwine stain clearance and required number of flashlamp pumped pulsed dye laser treatments. Lasers Surg Med. 2001;29:151-5. [Abstract] [Google Scholar]