Методики лазерной коррекции различных видов рубцовых деформаций и стрий

По данным ВОЗ, рубцовые деформации и стрии отмечаются у более 2 миллиардов человек в мире. Они представляют собой косметический дефект, в некоторых случаях довольно выраженный, который приводит к контрактурам.

Расскажем, как лечить различные типы рубцов – по международным и отечественным рекомендациям.

Данный материал является кратким изложением вебинара «Методики лазерной коррекции различных видов рубцовых деформаций и стрий», который осенью 2018 года проводил Суркичин Сергей Иванович:
• Кандидат медицинских наук
• Доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ УДП РФ, ведущий специалист ФГБУ ЦГМА УДП РФ
• Врач дерматовенеролог, косметолог с 2007 г.
 
Ссылки на вебинары мы дарим нашим друзьям и партнёрам, зарегистрированным на странице — https://event.umetex-a.ru/last-vebinar.

Что такое рубец и как его правильно кодировать?

Если посмотреть МКБ-10, можно найти следующие шифры по данной нозологии:

L 90 – это атрофические поражения кожи. В данном шифре есть несколько подвидов:

• обезображивающий рубец;
• шрам;
• спаянный рубец.

Также к атрофическим поражениям относят атрофические полосы (стрии), другие и неуточненные изменения кожи.

L 91 – это гипертрофические рубцы.

В рамках данного обзора мы будем рассматривать только L 91.0: гипертрофический рубец, келоидный рубец и келоид.

В целом, мы рассмотрим два типа заболеваний по МКБ-10:

• L 90.5 –атрофические рубцы и L 90.6 – стрии;
• L 91.0 – гипертрофические рубцы.

Классификация рубцов

Отечественная классификация Центрального кожно-венерологического института разделяет все рубцы на три вида:

1. Атрофические

• Стрии,
• Спаянный рубец
• Рубцовая деформация

2. Нормотрофические

• Спаянный рубец
• Рубцовая деформация

3. Гипертрофические

• Келоидный рубец
• Келоид
• Гипертрофические изменения

Классификация закреплена в Стандартах и Клинических рекомендациях по дерматовенерологии.

Существует также классификация рубцов в зависимости от степени их зрелости. Она разделяет рубец на зрелый и незрелый.

Незрелый рубец существует, в среднем, до месяца. В нем идут активные метаболические процессы неоколлагенеза, и поэтому он требует интенсивной трофики.

Незрелый рубец обычно ярко-красного цвета, иногда болезненный или зудящий, слегка приподнимающийся над поверхностью кожи в процессе созревания. Многие из незрелых рубцов со временем станут плоскими и приобретут окраску, близкую по цвету к окружающей коже, хотя могут быть несколько светлее или темнее.

Линейный гипертрофический рубец

Такой рубец имеет в своем развитии несколько стадий:

 (слайд 5)

Как правило, линейный гипертрофический рубец образуется после травмы или операционного разреза. Важно, что такой рубцовый дефект НЕ выходит за границы разреза или травмы. Он, как правило, возвышается над уровнем кожи.

Зарубежные коллеги делят линейные гипертрофические рубцы на:

• белые;
• красные;
• бурые.

В основе этого деления – степень васкуляризации соединительной ткани.

Распространенный гипертрофический рубец

Данный тип рубцового дефекта, в основном, характерен для обширных ожогов. Рубец, как правило, красного цвета. Он НЕ выходит за границы площади ожога.

Келоидный рубец

Такие рубцы делят на 2 типа:

1. небольшие келоиды;
2. большие келоиды.

Что такое келоид, до сих пор точно неясно. Некоторые ученые считают, что это вариант доброкачественной опухоли. По сути же он является нарушением метаболизма фибробластов в области синтеза и «разборки» коллагена.

Келоид часто образуется после небольших травм, но часто бывает наследственный тип образования келоидных рубцов – без травматического фактора. Рубцы очень часто возникают в местах введения вакцин, и раньше это являлось противопоказанием к вакцинации. Сейчас показания и противопоказания значительно пересмотрены.

Келоидные рубцы часто круглые и выходят за границы области травмы. Излюбленная локализация – лицо, шея, верхняя половина туловища.

Клинические рекомендации по дерматовенерологии указывают основные дифференциально-диагностические критерии гипертрофических и келоидных рубцов:

В таблице указано, что для келоидов характерен 4 фототип кожи. Для нашей страны это не совсем актуально.

Последние 3 строчки – гистологическое сравнение. α-SMA – это фермент, который укладывает актиновые волокна в фибробластах. При гипертрофическом рубце количество его молекул повышено, при келоидном – отсутствует.

Отличаются рубцы и по типу коллагена: в келоидном преобладает физиологический коллаген первого типа над третьим. При гипертрофическом – наоборот.

В отечественной дерматологии пока затруднительно проводить гистологическое исследование рубца. Всю диагностику и дифдиагностику у нас выполняют на основании клинических данных.

Международные европейские стандарты лечения рубцов

Стандарты, которые использует весь мир, предполагают поэтапное лечение каждого вида рубцов.

Линейный гипертрофический рубец

Образуется после хирургической операции или травмы.

Первичная терапия при этом типе рубца заключается в избегании инсоляции и увлажнении. Большое количество пациентов использует силиконовые пластыри и тейпы (метод тейпирования). Тейпы уменьшают натяжение рубца и оказывают давление на рубец, препятствуя его росту и растяжению. Метод прошел доказательную базу. Его доказательность – критерий B.

Хирургическая коррекция при этом типе рубца проводится только по показаниям. Например, если возможно развитие контрактуры или рубец находится в месте натяжения, над проекцией сустава.

В дальнейшем рекомендуют инъекции глюкокортикостероидов: бетаметазона, триамцинолона с интервалом 1 раз в месяц.

Что еще рекомендуют зарубежные коллеги, подробно рассказал ведущий специалист ФГБУ ЦГМА УДП РФ Суркичин С.И. на вебинаре «Методики лазерной коррекции различных видов рубцовых деформаций и стрий».

Гипертрофический разлитой рубец

Интенсивная профилактика – избегать инсоляции. Профилактические меры: силикон + компрессия, увлажнение, другие методы физиотерапии

Обязательно: повторная оценка через 6 недель

Через 6 недель-3 месяца: при нормальном созревании рубца (редко) прекратить лечение через 3 месяца. При ранней гипертрофии направить к специалисту, также рекомендованы индивидуальная компрессионная одежда с силиконовыми вкладками, инъекции глюкокортикостероидов (до 6 мг/мл) при необходимости, рассмотреть возможность хирургического вмешательства для коррекции рубцовых контрактур.

Келоидные рубцы

Избегать инсоляции с самого начала. При формировании келоидного рубца – силикон + компрессия, увлажение.

Через 4 недели-6 месяцев при растущем келоидном рубце рекомендуется комбинированное лечение: силиконы и компрессионная терапия, также инъекции кортикостероидов в область рубца (также могут использоваться 5-фторурацил, блеомицин или верапамил).

Через 12 месяцев при отсутствии эффекта рассмотреть возможность хирургического иссечения  (+ кожный трансплантат или лоскут на ножке) в сочетании с иридиумом, другой локальной лучевой терапией или криотерапией пораженной области. 

Алгоритм лечения рубцов

На схеме вы можете увидеть алгоритм лечения рубцов:

(слайд 12)

Подробнее о каждом из них также рассказывается на вебинаре «Методики лазерной коррекции различных видов рубцовых деформаций и стрий».

Клинические стандарты по лечению келоидных и гипертрофических рубцов

Разберем Федеральные клинические стандарты по дерматовенерологии по лечению келоидных и гипертрофических рубцов 2015 г. Они дублированы в Национальном руководстве. 

Внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов (22-24) триамцинолона ацетонид (В) 1 мг на 1 см² (не более 30 мг в сутки у взрослых лиц и 10 мг – у детей) внутриочагово (иглой 30-го калибра длиной 0,5 дюйма). Инъекции проводятся 1 раз в 3-4 недели. Общее количество инъекций индивидуально и зависит от выраженности терапевтического ответа и возможных побочных эффектов (В).

Внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида после хирургического иссечения рубца предотвращает рецидив (В) или бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметозона динатрия фосфат (5 мг) (D): 0,2 мл на 1 см2 внутриочагово. Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25-го калибра. Общее количество введенного в течение 1 недели препарата не должно превышать 1 мл. 

Обратите внимание! В международных протоколах рассматривалась этапность лечения, тогда первым этапом считались давящие повязки. Здесь рассматриваются уже методы лечения сформированного рубца.

Два основных гормона, которые используются для местной терапии гипертрофических и келоидных рубцов – это триамцинолона ацетонид и бетаметазона дипропионат.

Обратите внимание на один важный момент. В Алгоритме проверки качества оказанной медицинской помощи есть два пункта:

1. Назначение препаратов проведено согласно стандартам, приказам, клиническим рекомендациям.
2. Назначения были сделаны, исходя из инструкции к медицинскому препарату.

Инструкция к триамцинолону (Кеналог®) прописывает в показаниях келоиды. То есть, пациентам с келоидными рубцами мы можем назначать этот препарат. А вот препарат на основе бетаметазона, Дипроспан® — нет, так как у него в инструкции это не прописано.

То есть, согласно Алгоритма проверки качества оказания медицинской помощи Дипроспан®, который удобнее и безопаснее, чем триамцинолон, назначать нельзя. Существует, однако, ряд исследований, где разрешается введение данного препарата до 7 раз.

Криохирургия

Этот метод лечения обсуждается в наших Клинических рекомендациях, но за рубежом этот метод не расписан даже во втором этапе.

Криодеструкция имеет B-индекс рекомендаций. Тем не менее, эффективность метода доказана: 60-75% келоидных рубцов уменьшаются в объеме после, по меньшей мере, трех сессий с интервалом 4-6 недель.

О побочных эффектах криодеструкции, о том, стоит ли бояться пузырей, образующихся при воздействии этим методом, подробно рассказано в видео «Методики лазерной коррекции различных видов рубцовых деформаций и стрий».

Лазеротерапия

Основные два типа лазеров, которые прошли доказательную базу:

1. неодимовый лазер с длиной волны 1064 нм;
2. лазер на красителях с длиной волны 585 нм.

Как они работают?

Рубец – активная ткань, в которой идет неоколлагеногенез. Для оживленного синтеза коллагена необходимо обильное питание этого участка ткани. Поэтому рубец обильно васкуляризован, а его сосуды – расширены.

Если сосуды крупные, старые, нам необходим неодимовый лазер. Воздействуя на хромофор оксигемоглобин, он коагулирует синие сосуды диаметром до 4 мм. Кроме того, неодимовый лазер также воздействует на воду, поэтому он коагулирует рыхлые (патологические) волокна коллагена. При этом в рубце постепенно «разбирается» старый рыхлый коллаген и синтезируется правильный.

В результате воздействия неодимового лазера объем рубца значительно уменьшается.

Для обширных распространенных гипертрофических рубцов характерно наличие в них «новых» сосудов. Капилляры здесь красные, их много, сосудистая сеть мелкая, следовательно, оптимальным будет лазер с длиной волны 585 нм.

Лазерная система Cynergy от компании Cynosure объединяет в одном корпусе импульсный лазер на красителях (585-597 нм) и неодимовый лазер (1064 нм). Данная лазерная система обладает уникальной технологией Multiplex, позволяющая комбинировать импульсы PDL- и неодимового лазеров.

С помощью аппарата Cynergy мы можем лечить и смешанные рубцы – те, которые содержат крупные сосуды, и при этом обширную мелкую сосудистую сеть.

Лазерная система Cynergy применяется по следующим показаниям (слайд 23:05):

Как видите, мы можем использовать Cynergy не только как систему для лечения рубцовых деформаций, но и для омоложения, и для коррекции пигментации.

Хирургическое иссечение

Хирургическая коррекция рубцовых изменений сопровождается рецидивом в 50-100% случаев, за исключением келоидов мочек ушных раковин, которые рецидивируют значительно реже (В). Такая ситуация связана с особенностями операционной техники, выбором метода закрытия операционного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями.

Метод лечения, хоть и не прописан ни в одних Рекомендациях, до сих пор актуален в России. Стандарт иссечения гипертрофических и келоидных рубцов для хирургов был актуален до 2012 года. Сейчас он не подтвержден, но ОМС оплачивает хирургическую коррекцию.

Если вы посмотрите международные стандарты, там указано, что хирургическое иссечение показано, если существует угроза контрактуры. Связано это с тем, что келоидные рубцы агрессивно себя ведут после хирургического иссечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется в качестве монотерапии или дополнения к хирургическому иссечению. Хирургическая коррекция в течение 24 часов после лучевой терапии считается наиболее эффективным подходом для лечения келоидных и гипертрофических рубцов, позволяющим значительно снизить число рецидивов (В). Рекомендуется применение относительно высоких доз лучевой терапии в течение короткого времени экспозиции (В). К побочным реакциям ионизирующего излучения относят стойкую эритему, шелушение кожи, телеангиэктазии, гипопигментацию (В) и риск канцерогенеза (существует несколько научных сообщений о злокачественной трансформации, последовавшей после лучевой терапии рубцов).

Букки-лучи – это рентгеновское излучение. Оно было очень популярно в 1980-х годах, но позже его убрали из всех рекомендаций, так как отдельные исследования показали развитие плоскоклеточного рака на рубце.

На сегодняшний день лучевая терапия осталась как данность. Пациенты, которым проводилось лечение Буки-лучами, подлежат пожизненной диспансеризации.

Требования к результатам лечения

Основные требования – это уменьшение объема рубца на 30-50%, снижение выраженности субъективных симптомов. Для измерения изменения объема рубцовой ткани нужно применять фотодиагностику (фотофиксацию). Она узаконена Приказом Министерства здравоохранения и – до и после процедуры – является обязательной.

Нельзя назвать точных сроков, когда мы ожидаем эффект от процедуры: все зависит от выбранной методики. Но если объем рубцовой ткани через 6 месяцев не снизился на 30-50%, придется переходить к другому методу лечения. Если мы меняем метод лечения, на новый метод лечения дается 3-6 процедур, 3-6 месяцев.

Через 6 месяцев рубец зрелый, все метаболические процессы в нем устоявшиеся. Поэтому и инъекции гормонов здесь будут не так эффективны, как до достижения этого периода.

В Клинических рекомендациях предложен такой алгоритм терапии:

(слайд 27:42)

Алгоритм основан на использовании глюкокортикостероидов, лазеротерапии. Частично описывается криодеструкция и силиконовые пластыри.

По келоидным рубцам:

( слайд 28:10)

Лечение стриарных дефектов

Существует обширное обзорное исследование, которое включило в себя анализ всех существующих исследований – отечественных и зарубежных. Его провели Al-Himdani S., Ud-Din S., Bayat A., и оно опубликовано под названием «Striae Distensae: A Comprehensive Review and Evidence-Based Evaluation of Prophylaxis and Treatment».

Исследование позволяет сделать такой вывод:

Для полной оценки доказательств местной терапии и лечения с применением лазерных устройств в профилактике и лечении РК необходимы двойные слепые РКИ с большим количеством пациентов.

Лечить стриарные дефекты можно и с помощью единственного в мире пикосекундного александритового лазера PicoSure от компании Cynosure. Он рекомендован FDA для лечения рубцов, и это является его неоспоримым преимуществом перед другими лазерными системами.

(слайд 31:54)

Чем короче импульс, тем меньше выделяется «бокового» тепла, тем более четко врач контролирует зону термального воздействия. Импульс лазера PicoSure измеряется пикосекундами. Это означает, что мы не повреждаем здоровые клетки. Мы вызываем четкую денатурацию рубцового коллагена и частичную денатурацию сосудов, содержащихся в рубце. Так объем рубца уменьшается.

Поскольку термическое воздействие минимально и нет «бокового» тепла, рубцовый дефект не нагревается. Следовательно, у него нет риска развития пост-лазерной гиперпигментации.

На вебинаре «Методики лазерной коррекции различных видов рубцовых деформаций и стрий» Суркичин С.И. показывает, как воздействует лазерное излучение на сосудистую ткань в рубце. Также он рассказывает о возможности применения ботулотоксинов и филлеров, 5-фторурацила и блеомицина в терапии рубцов.

Получите доступ к вебинару, который повысит ваши профессиональные знания!

Для наших коллег и партнеров мы дарим ссылки на записи прошедших вебинаров.  Стать нашим другом очень просто – заполните все поля в форме по ссылке — https://event.umetex-a.ru/last-vebinar.