Эффективность лазера с двумя длинами волн, объединенными в один последовательный импульс, в лечении винных пятен: ретроспективное исследование

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6615402/ — оригинальная статья

Mohan Kumar Periyasamy, C Shanmuga Sekar, and Reena Rai

Фотография для оформления любезно предоставлена заместителем главного врача по лечебной части клиники DELETE А.С. Булах-Поповой.

Краткое содержание

Научное обоснование

Пигмент винных пятен подвергается разрушению под действием излучения импульсного лазера на красителе (PDL) с длиной волны 595 нм лишь частично. Причина — недостаточная глубина проникновения световых импульсов в ткани. Импульсный неодимовый лазер (Nd:YAG) с длиной волны 1064 нм используется для удаления сосудов, расположенных на значительно большей глубине.

Объединение двух длин волн PDL/Nd:YAG (595 нм/1064 нм) в один последовательный импульс позволяет удалять винные пятна более эффективно за счет синергетического действия двух типов излучения. Целью этого исследования является оценка эффективности и безопасности использования последовательных импульсов PDL/Nd:YAG в лазеротерапии винных пятен после пяти сеансов лечения.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие в общей сложности 11 пациентов с винными пятнами на голове и шее. Пациентам было назначено лечение лазером с двумя длинами волн, объединенными в один последовательный импульс. Каждый из участников прошел не менее пяти сеансов с интервалом в месяц. Оценка терапевтического ответа и внешних улучшений производилась по шкале от 0 до 4 путем сравнения фотографий, сделанных до лечения и после пяти сеансов лазеротерапии.

Полученные результаты

Из 11 пациентов у пяти (45,45%) наблюдалось улучшение состояния кожи более чем на 70%. Шестеро из одиннадцати пациентов (54,54%) имели улучшение на 40-70% к концу пяти сеансов без побочных эффектов лазеротерапии, в том числе пурпуры.

Заключение

Лазер с двумя длинами волн, объединенными в один последовательный импульс, — хороший метод лечения винных пятен. Импульсы такого лазера лучше проникают в ткани и более эффективно удаляют гипертрофированные, бугристые, трудно поддающиеся лечению винные пятна. При этом такие лазеры абсолютно безопасны, что позволяет нам рекомендовать их к использованию у пациентов.

Ключевые слова: Nd:YAG-лазер с двумя длинами волн, объединенными в один последовательный импульс, PDL, винные пятна, сосудистые лазеры.

Полный текст

Вступление

Импульсный лазер на красителе (PDL) — «золотой стандарт» для лечения винных пятен [1]. PDL уже много лет используется для лечения сосудистых образований кожи. Он разрушает ткани-мишени по принципу селективного фототермолиза [2]. Почти 25-50% поражений, терапия которых проводилась только с помощью PDL, не демонстрируют значительного улучшения даже после нескольких сеансов лечения.

Импульсный Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм имеет глубину проникновения в ткани от 5 до 6 мм и большее сродство к расположенным на этой глубине крупным сосудам [3]. Патологически измененные сосуды разного размера, плотности, цвета могут не реагировать ни на PDL, ни на Nd: YAG, применяемые для терапии по отдельности [4].

Лазер с двумя длинами волн, объединенными в один последовательный импульс, который сочетает в себе PDL/Nd:YAG (595 нм/1064 нм), был предложен в качестве альтернативы при лечении винных пятен и показал высокую эффективность. Особенность такого лазера — способность одного аппарата генерировать две длины волн [5], что при более низкой плотности энергии дает хороший терапевтический ответ с меньшими побочными эффектами [6].

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование проводилось в отделении дерматологии больницы PSG (Коимбатур, Тамил Наду, Индия) после получения одобрения институционального комитета по этике. В исследование принимали участие 11 пациентов с винными пятнами на голове и шее. Пациентов лечили лазером с двумя длинами волн (система Cynergy, Cynosure Corp, Вестфорд, Массачусетс, США) в течение как минимум пяти сеансов. Сеансы проводились с интервалом в месяц.

Для всех проходивших лечение выставлялись одинаковые настройки лазерного аппарата:

• флюенс от 4 до 10 Дж/см², длительность импульса от 0,5 до 40 мс для PDL;
• флюенс от 20 до 50 Дж/см² с длительностью импульса от 15 до 40 мс для Nd:YAG.

Размер пятна — 7 или 10 мм, задержка между импульсами — 1 секунда. Устройство воздушного охлаждения (Cynosure smart cool, США) крепилось к лазерной рукоятке для охлаждения эпидермиса.

Оценка терапевтического ответа и улучшения внешнего вида проводилась по шкале от 0 до 4 путем сравнения фотографий, сделанных до лечения и после пяти сеансов лазеротерапии. Оценка 0 — улучшение менее 20%, оценка 1 —  улучшение от 21 до 40%, оценка 2 — улучшение от 41 до 60%, оценка 3 — улучшение от 61 до 80%, оценка 4 — более 80%.

Полученные результаты

Среди 11 пациентов было 8 женщин и 3 мужчин в возрасте от 18 до 44 лет. У одного пациента были винные пятна на шее, у 10 пациентов — на лице [Рисунок 1а]. Улучшение вида пятен после пяти сеансов лазеротерапии показано в Таблице 1.

У 5 пациентов из 11 (45,45%) улучшение составило более чем 70%:

• у 1 пациента отмечено улучшение на 90% [Рисунок 1b],
• у 2 пациентов — на 80%,
• у 2 пациентов — на 70%.

6 из 11 пациентов (54,54%) имели улучшение на 40-70%:

• 4 пациента — на 50%,
• 2 пациента — на 40%.

Рисунок 1. Винные пятна расположены на правой половине лица женщины.

(а) До лечения. (b) После 5 сеансов лазеротерапии, проводившихся с интервалом в 1 месяц.

Итоговое улучшение составило 90%.

Таблица 1. Результаты лазеротерапии винных пятен после 5 сеансов лечения

У 7 из 11 пациентов были плоские винные пятна, еще у 4 — приподнятые узловатые сосудистые образования на лице и шее [Рисунок 2а].

У 1 из 4 пациентов с плотными узловатыми винными пятнами улучшение внешнего вида сосудистых образований было оценено на 80% [Рисунок 2b], у 1 пациента — на 70%, у 2 пациентов — на 50%.

У одного пациента с толстыми узловыми образованиями на шее [Рисунок 3а] наблюдалось улучшение на 70% [Рисунок 3б] после 5 сеансов лазерного лечения с интервалом в месяц. Не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, включая пурпуру.

Рисунок 2. Винное пятно на правой стороне лица и волосистой части головы.

(а) До начала лечения. (b) После 5 сеансов лазеротерапии, проведенных с интервалом в 1 месяц.

Итоговое улучшение составило 80%.

Рисунок 3. Винное пятно на правой стороне шеи.

(а) До начала лечения. (b) После 5 сеансов лазеротерапии, проведенных с интервалом в 1 месяц.

Итоговое улучшение составило 70%.

Обсуждение

Винные пятна вначале имеют бледно-розовый цвет, который по мере прогрессирования эктазии сосудов переходит в темно-пурпурный. Деформированные, патологически расширенные сосуды обычно располагаются в сосочковом и ретикулярном слоях дермы. Постепенная гипертрофия мягких тканей приводит к тому, что поверхность винных пятен начинает возвышаться над окружающей неизмененной кожей, становится бугристой.

Для удаления винных пятен используются различные методы лечения, в том числе импульсный лазер на красителях, Nd:YAG-лазеры и интенсивный импульсный свет (IPL). Такие сосудистые лазеры, как аргоновый лазер, лазер с настраиваемой длиной волны, лазер на парах меди, криптоновый лазер, использовались в прошлом с риском дисхромии и рубцевания [7].

Лазер с двумя длинами волн, объединенными в один последовательный импульс, работает по принципу селективного фототермолиза. Это процесс, при котором ткань поглощает фотоны, нагревается и полностью разрушается, в то время как окружающие ее структуры остаются относительно интактными.

В случае лазера с двумя длинами волн основными мишенями становятся расширенные капилляры размером 10-500 мкм и посткапиллярные венулы в поверхностном и глубоком слоях дермы [8].

PDL имеет небольшую глубину проникновения и, следовательно, не эффективен для лечения глубоко расположенных, патологически расширенных сосудов. За прошедшие годы в исходную конструкцию PDL были внесены изменения, призванные преодолеть эти недостатки.

Обычно винные пятна проникают в дерму на 3-5 мм, а излучение PDL эффективно только на глубине до 2 мм. Более глубокие сосуды, которые не были полностью коагулированы под воздействием PDL, могут в будущем снова заполниться кровью.

Для термокоагуляции глубоко расположенных сосудов требуется высокая энергия, и, следовательно, эпидермис следует защищать посредством локального охлаждения, чтобы минимизировать повреждение кератиноцитов и меланоцитов. Поэтому охлаждение является неотъемлемой частью всех сосудистых лазеров [8].

Объединение двух длин волн в последовательный импульс с заранее выбранной продолжительностью задержки между двумя импульсами — это новая концепция в лазеротерапии. Импульс PDL подается первым, преобразуя оксигемоглобин в метгемоглобин. По сравнению с оксигемоглобином метгемоглобин имеет в три раза более высокий коэффициент поглощения по отношению к длине волны Nd:YAG.

Заранее выбранная задержка позволяет метгемоглобину проникнуть глубоко в кровеносные сосуды. Импульс Nd:YAG-лазера подается на несколько миллисекунд позже PDL, что позволяет снизить интенсивность воздействия и тем самым уменьшить побочные эффекты [1].

Обычно винные пятна имеют розовый цвет в младенчестве, а в зрелом возрасте становятся красными. Без лечения винное пятно, как правило,  темнеет с возрастом, приобретает узелковые утолщения. Раннее начало лечения дает более оптимальные результаты у всех пациентов. Лучший эффект лазеротерапии у тех, кто начал лечение в более раннем возрасте [8].

Зоран Баркот и соавторы установили, что после лечения PDL почти 65% пациентов достигли улучшения внешнего вида винных пятен на 50-90%, а 15% получили более 90% осветления после индивидуальных сеансов лечения с интервалом в 2-3 месяца. Для достижения значительного осветления пятен потребовалось от 8 до 10 курсовых процедур [9].

Тина Альстер и соавторы доказали, что использование лазера с длинами волн 595 нм/1064 нм обеспечивает стойкое осветление тех винных пятен, которые ранее не поддавались лечению PDL. Умеренное клиническое улучшение наблюдалось у 12 из 25 субъектов (48%), а небольшое улучшение имело место у 13 из 25 пациентов (52%). Общее количество процедур составило от 2 до 7. Побочные эффекты ограничивались эритемой, отеком и пурпурой. Изредка наблюдалось образование пузырьков без рубцевания или появление пигментных изменений [10].

Badawi и соавторы провели исследование с участием 20 пациентов с узловатыми гипертрофированными винными пятнами и установили, что среднее улучшение составило 70% после 4 сеансов лечения с интервалом в 3-4 недели [11].

Бартон и соавторы продемонстрировали, что объединение излучения с длинами волн 532 и 1064 нм в последовательные импульсы вызывало необратимое повреждение сосудов, тогда как два лазерных импульса по отдельности оказывали незначительное влияние или не оказывали никакого эффекта [12].

Альстер и соавторы заявили, что лазеры с двумя длинами волн лучше всего использовать для более темных, более толстых, узловатых винных пятен, не поддающихся устранению другими способами. PDL можно использовать отдельно для поверхностных, «молодых» винных пятен розового цвета, а лазер Nd:YAG — у пациентов с более темным оттенком кожи. Частота сеансов лазеротерапии в литературе варьирует в широких пределах и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Пациенты с темным типом кожи имеют повышенный риск гипо- или гиперпигментации. Использование у этой категории больных лазера с двумя длинами волн может принести больше пользы при минимальном риске осложнений [13].

Koster и соавторы указывают на то, что исследования демонстрируют 50-90%-ное общее улучшение внешнего вида винных пятен с примерно 10%-ным улучшением за каждый сеанс лечения. Превосходные результаты наблюдались при использовании лазера с двумя длинами волн по сравнению с применением одного только PDL в случаях, когда винные пятна были устойчивы к другим методам лечения [14].

В этом исследовании из 11 пациентов 5 (45,45%) имели улучшение более чем на 70%, 6 пациентов (54,54%) — на 40-70% в конце 5 сеансов, отмечалось прогрессирующее осветление поражения после каждой процедуры. Лазерное лечение у всех пациентов прошло без побочных эффектов.

Выводы

Лазер с двумя длинами волн, объединенными в один последовательный импульс, — эффективный способ лечения винных пятен. Его излучение лучше проникает в ткани и с большей результативностью удаляет плотные, бугристые, трудно поддающиеся лечению винные пятна. Лазер с двумя длинами волн безопасен и эффективен, его можно рекомендовать для удаления винных пятен на лице и шее.

Информированное согласие пациентов

Авторы подтверждают, что они получили согласие пациентов на участие в исследовании, публикацию его/ее/их изображений и другой клинической информации в журнале. Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, однако анонимность не может быть гарантирована.

Список литературы:

1. Taylor MB, Samolitis NJ. MultiPlex 1064/585 nm laser treatment of vascular lesions. Lasers Surg Med. 2007;1:79–9. [Google Scholar]

2. Wang T, Chen D, Yang J, Ma G, Yu W, Lin X. Safety and efficacy of dual wavelength laser (1064+595 nm) for treatment of non treated portwine stains. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:260–4. [PubMed] [Google Scholar]

3. Borges da Costa J, Boixeda P, Moreno C, Santiago J. Treatment of resistant port-wine stains with a pulsed dual wavelength 595 and 1064 nm laser: A histochemical evaluation of the vessel wall destruction and selectivity. Photomed Laser Surg. 2009;27:599–605. [PubMed] [Google Scholar]

4. Chang HS, Kim YG, Lee JH. Treatment using a long pulsed Nd:YAG laser with a pulsed dye laser for four cases of blebbed port wine stains. Ann Dermatol. 2011;1:75–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

5. Walsh BM. Dual wavelength lasers. Laser Physics. 2010;20:622–34. [Google Scholar]

6. Li G1, Sun J, Shao X, Sang H, Zhou Z. The effects of 595- and 1064-nm lasers on rooster comb blood vessels using dual-wavelength and multi-pulse techniques. Dermatol Surg. 2011;37:1473–9. [PubMed] [Google Scholar]

7. Srinivas CR, Kumaresan M. Lasers for vascular lesions: Standard guidelines of care. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77:349–68. [PubMed] [Google Scholar]

8. Brightman LA, Geronemus RG, Reddy KK. Laser treatment of port-wine stains. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:27–33. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

9. Barčot Z, Župančić B. Pulsed dye laser treatment of vascular lesions in childhood. Acta Dernatovenerol Croat. 2010;18:201–8. [PubMed] [Google Scholar]

10. Alster TS, Tanzi EL. Combined 595-nm and 1,064-nm laser irradiation of recalcitrant and hypertrophic port-wine stains in children and adults. Dermatol Surg. 2009;35:914–8. [PubMed] [Google Scholar]

11. Badawi A, Atteya A, Salah M, Samy N, Rafei M. The combination of pulsed dye and neodemium yag lasers in treatment of nodular and thick port-wine stains. Lasers Surg Med. 2007;1:39. [Google Scholar]

12. Barton JK, Frangineas G, Pummer H, Black JF. Cooperative phenomena in two-pulse, two-color laser photocoagulation of cutaneous blood vessels. Photochem Photobiol. 2001;73:642–50. [PubMed] [Google Scholar]

13. Alster TS, Railan D. Laser treatment of vascular birthmarks. J Craniofac Surg. 2006;17:720–3. [PubMed] [Google Scholar]

14. Koster PH, van der Horst CM, Bossuyt PM, van Gemert MJ. Prediction of portwine stain clearance and required number of flashlamp pumped pulsed dye laser treatments. Lasers Surg Med. 2001;29:151–5. [PubMed] [Google Scholar]