Блог для собственников клиник
эстетической медицины и врачей косметологов

blog

Акне. Принципы комплексной терапии ведения пациентов

Тема акне является ключевой в дерматологии и косметологии, занимает одно из лидирующих мест в структуре амбулаторного приёма врачей-дерматологов.

Спикер: профессор А. Н. Львов, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии МНПЦДК ДМЗ.

В ходе вебинара «Акне. Принципы комплексной терапии ведения пациентов» обсуждаем основные вопросы систематики, патогенеза, дифференциальной диагностики, и прежде всего терапии этого чрезвычайно распространённого заболевания.

Спикер: профессор А. Н. Львов, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии МНПЦДК ДМЗ.

Приглашение на вебинары

В настоящее время в Европе и мире специалисты в своей работе ориентируется на клинические рекомендации 2017 года, которые были дополнены годом позднее. В первую очередь мы рассмотрим основные пропедевтические моменты, а затем коснемся и упомянутых выше рекомендаций.

Клинические рекомендации по акне. Основные моменты

Акне – шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 L-70.0

Акне (acne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Понятие о комедоне

Комедоны по структуре делятся на открытые и закрытые. По размеру выделяют макро- и микрокомедоны. Процесс формирования микрокомедонов является ключевым в патогенезе акне. Также имеет значение воспалительный процесс.

Открытый комедон

Если роговой блок наступает в области внешней части воронки устья волосяного фолликула, то мы говорим об открытом комедоне. Надо сказать, что такой комедон также может формироваться по ретенционному механизму. При такой редкой патологии как эластоидоз кожи фолликулы начинают зиять и заполняются роговыми массами. Здесь задействован нефолликулярный механизм формирования комедонов.

Если блок наступает в области infrainfundibulum, то мы говорим о закрытом комедоне, который выглядит как просяное или, как его ещё называют, жемчужное зернышко. Милиумы хорошо видны при видеодерматоскопии и составляют фоновую структуру при всех степенях тяжести акне.

Выделяют 4 основных звена патогенеза акне:

  • Увеличение продукции кожного сала.
  • Избыточный фолликулярный кератоз.
  • Размножение Propionibacterium acnes (P. acnes).
  • Воспаление.

В настоящее время значение различных факторов в патогенезе акне пересматривается. Акценты смещаются от морфофункциональных изменений сальной железы в сторону воспалительных. Современная концепция такова, что воспаление генетически детерминировано, оно существует постоянно, перманентно. На фоне уже существующего воспаления реализуется процесс микрокомедоногенеза, развиваются физиологические и патологические изменения в сальной железе, которые приводят к формированию акне.

Рассмотрим, как синтезируется кожное сало, разберём это коротко на клеточном уровне. Процесс синтеза кожного сала клеточно опосредованный. Он напрямую сопряжен со скоростью деления и степенью дифференциации клеток сальной железы.

Одним только чрезмерным синтезом кожного сала патогенез акне не ограничивается. В области выводного потока располагается многослойный плоский ороговевающий эпителий. Внешние стимулы и андрогены подстегивают эти клетки к ускоренному делению. Конечным пунктом их дифференцировки будет являться образование роговой структуры, которая пропитывается (импрегнируется) кожным салом и создаёт блок, приводящий в зависимости от уровня своего расположения к развитию открытого или закрытого комедона.

На механизм формирования блока могут воздействовать некоторые физиотерапевтические методики и ключевые препараты для лечения акне, в том числе ретиноиды.

Актуальная концепция патогенеза акне

Комедоны принято считать невоспалительными элементами. Однако в основе их развития лежит воспаление и это легко доказать, если рассмотреть процессы на уровне гистологии. При окрашивание микропрепаратов хорошо заметны признаки воспаления, которые не заметны глазу при проведении осмотра кожных покровов. Эволюция воспалительного процесса приводит к формированию рубчиков при разрешении элементов сыпи. С одной дело рубцы – это часто дело рук наших пациентов. С другой, все предпосылки для рубцевания уже присутствуют в тканях.

Исследования in vitro продемонстрировали:

  • Сходный процесс гиперкератинизации при формировании комедонов начинается в сально-волосяном фолликуле при добавлении в культуру интерлейкина-1.
  • Себоциты начинают выделять повышенные уровни интерлейкина-6 и TNF-alpha при добавлении в культуру дигидротестостерона.

Исследование подтверждает, что именно воспалительные цитокины и рецепторы играют ключевую роль в возникновении и развитии элементов акне.

Новая концепция патогенеза акне имеет следующий вид:

  • Чрезмерная продукция сала снижает концентрацию линолевой кислоты на поверхности кожи и приводит к нарушению её барьерной функции.
  • Это приводит к увеличению продукции интерлейкина-1-альфа, который играет одну из ключевых ролей на ранних стадиях образования элементов сыпи.
  • Нарушение барьерной функции кожи приводит к повышению уровня CD4+, Т-клеток, макрофагов и других медиаторов воспаления.
  • По мере развития воспаления активность P. acnes стимулирует продукцию интерлейкина-1-бета кератиноцитами и макрофагами и вызывает дополнительную продукцию провоспалительных цитокинов себоцитами.
Новая концепция патогенеза акне

На основании предложенной выше схемы ведутся поиски новых веществ-эффекторов. Возможно, возникнут новые классы препаратов. В первую очередь привлекает внимание интерлейкин-1-альфа. Это провоспалительный цитокин, который обнаруживается в окружении воспалительных и не воспалительных элементов сыпи. Интерлейкин-1-бета синтезируется кератиноцитами, макрофагами, участвует в регуляции баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Помимо себореи, кератинизации и перманентного воспаления значимым фактором является микробная колонизации. P. acnes достаточно устойчив во внешней среде. Устойчивость обеспечивается двумя факторами:

  • Генетическая устойчивость.
  • Микробиотическая устойчивость (био-плёнки).

При разрешении воспалительного процесса нередко формируются рубцы. Появление стойкого изменения структуры кожи на месте разрешившегося элемента сыпи определяется активностью ряда интерлейкинов, матричных металлопротеиназ, фактора некроза опухоли альфа. Подробно процесс формирования рубца профессор Львов А. Н. рассматривает на вебинаре «Акне. Принципы комплексной терапии ведения пациентов». Получить полную запись вебинара можно заполнив форму регистрации ниже. В личном кабинете вы найдёте эту и другие записи вебинаров на актуальные темы дерматологии, эстетической медицины, аппаратной косметологии.

Образование рубцов не коррелирует со степенью тяжести акне. Иногда при самых незначительных высыпаниях наблюдаются выраженные рубцы и наоборот. Эта особенность человека является генетически детерминированной. От того, насколько активно экспрессируются гены, кодирующие производства металлопротеиназ, зависит степень тяжести рубцевания, а также определяется эффективная тактика лечения.

Классификация угревой болезни

Выделяют 4 степени тяжести акне:

  • I степень. Нет признаков воспаления, открытые и закрытые комедоны, несколько папул (acne comedonica).
  • II степень. Папулезная сыпь, несколько пустул (acne papulopustulosa).
  • III степень. Ярко выраженные воспалительные изменения: большие папулы, пустулы, несколько кист (acne papulopustulosa nodosa).
  • IV степень. Кистозно-индуративные изменения (acne conglobata).

Что даёт клиницисту разделение акне на степени, стадии? Прежде всего понимание совокупной клинической картины, на основе которой можно выбрать оптимальную схему терапии с применением системных и наружных средств.

Особые формы акне

Особые формы акне встречаются не так уж часто. Однако клиницисты должны иметь о них представление, чтобы понимать, какое лечение будет эффективно, каких результатов и в какие сроки стоит ожидать. К особым формам относят боди-билдинг, фульминантное и некротизирующее акне, стероидные угри, гидраденит. Особенности клинической картины и подходов к лечению имеют также и различные коморбидные сочетания: угревая болезнь при ВИЧ-инфекция и проч. Подробнее на каждой из особых форм профессор Львов А. Н. останавливается в ходе вебинара «Акне. Принципы комплексной терапии ведения пациентов». Запись вебинара доступна всем желающим по ссылке, размещённой ниже.

Различия между акне у взрослых и подростков

Рост числа случаев выявления поздних форм акне наблюдается преимущественно у женщин (более 51 процента). В США за 10 лет средний возраст пациентов с акне увеличился с 26,5 до 40,5 лет. Длительность течения акне напрямую коррелирует с риском развития рубцов (до 95% случаев при неправильной тактике лечения и в случае экскориированных форм, до 7% случаев лёгких форм).

У 42% пациентов с постакне развивается социальная дезадаптация, депрессия, тревога, суицидальные мысли и другие психопатологические проявления. У 8,8% пациентов с акне формируются дисморфофобические расстройства.

Позднее акне у женщин в большей степени, чем у подростков требует привлечения к лечению гинеколога-эндокринолога, так как процент абсолютной гиперандрогении вследствие аденомы гипофиза, синдрома поликистозных яичников, дисфункции коры надпочечников и других причин выше при позднем акне. В среднем, признаки гиперандрогении выявляются у 70-86% женщин с гнойничковой сыпью на лице.

Акнеиформная сыпь может появиться у новорожденных. Обращаются к дерматологу дети с 9-11 лет и им требуется адекватная помощь с тем, чтобы убрать акне, не допустить появления рубцов и не навредить нежной коже. В рамках данной публикации разместить всю информацию, изложенную на вебинаре «Акне. Принципы комплексной терапии ведения пациентов», не представляется возможным. Но вы можете получить полную запись лекции профессора Львова А. Н. абсолютно бесплатно, заполнив поля в форме ниже.

Принятие терапевтических решений

Лечение акне должно быть направлено на устранение основных причин развития заболевания:

  • Фолликулярный гиперкератоз.
  • Повышенная активность стальных желез с гиперпродукцией кожного сала.
  • Микробная гиперколонизация.
  • Воспаление и иммунологическая реакция.

Это может реализовываться либо одним препаратом, либо комбинацией препаратов для наружного и внутреннего применения.

Алгоритм лечения акне

Правило Лейдена

Чтобы справиться с акне многим больным достаточно назначить  комбинацию препаратов, устраняющих патологический гиперкератоз и/или подавляющих деятельность P. acnes. Этот принцип «заточен» под наружные ретиноиды, а именно адаполен, который усиливается либо антибактериальной, либо антибиотической добавкой. Эта добавка, в свою очередь, также обладает противовоспалительным действием.

 При более тяжёлых формах заболевания, когда такой подход не эффективен, необходимо лечение, направленное на подавление секреции кожного сала. Например, системный изотретиноин, который подавляет скорость деления клеток стальных желез.

По сравнению с Клиническими рекомендациями 2003 года подходы к лечению изменились кардинально. Препараты для местного и системного лечения акне, схемы приема и дозировки, побочные эффекты, осложнения, ограничения терапии подробно изложены в ходе вебинара «Акне. Принципы комплексной терапии ведения пациентов». Весь этот кладезь информации с таблицами, схемами и описанием реальных клинических случаев можно скачать по ссылке после прохождения регистрации. Нашим друзьям мы предоставляем бесплатный доступ ко всем вебинарам сайта, принимаем предложения о том, кого из спикеров и на какую тему вы бы хотели послушать.

Приглашение на вебинары

Обязательно посмотрите:

Розацеа: причины возникновения и развития, основны... Розацеа или розовые угри – это хроническое рецидивирующее заболевание, которое требует комплексного лечения во время обострения и правильно подобранн...
Эпиляция в салонах красоты: анализ тенденций спрос... По данным интернет-статистики, шугаринг является самым популярным видом эпиляции. Но торопиться открывать кабинет шугаринга или расширять количество м...
Оценка лечения инфицированных ногтей короткоимпуль... Chris Horine, Подиатрический центр лазерной медицины, Сан-Хосе Hamish Dow, Клиника Доу и Центр лазерного лечения ногтей, Ньюкасл, Newcastle upon Ty...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Ваше сообщение*
Name*
Email *